La registrazione della frequenza dell'impulso ritmico cranico

AbeOS Scientific Journal

9 Febbraio 2017

La registrazione della frequenza dell’impulso ritmico cranico

Kenneth E. Nelson DO – Nicette Segueff, DO (France) – Thomas Glonek, PhD

Il più importante contributo che la medicina osteopatica ha dato alla pratica medica contemporanea è la diagnosi della disfunzione somatica e la relativa terapia usando il trattamento manipolativo osteopatico (OMT). Le tecniche associate con l’osteopatia in ambito craniale sono probabilmente le più controverse forme di OMT. La premessa fondamentale dell’osteopatia craniale, cioè i meccanismo respiratorio primario, fu descritto per la prima volta più di settant’anni fa. Il meccanismo respiratorio primario viene descritto come un meccanismo oscillatorio con fasi inspiratorie (flessione, rotazione esterna) e espiratorie (estensione, rotazione interna).

osteopatia, cranio, abeos

Quando palpato dalla testa, il meccanismo respiratorio primario viene indicato come impulso ritmico cranico (CRI). A causa della sua bassa frequenza e ampiezza, il CRI è impercettibile alla maggior parte degli osservatori non allenati. Di conseguenza, a causa della sensibilità alla palpazione necessaria per fare diagnosi e manipolazione craniale e del fallimento dei suoi praticanti nel dimostrare l’affidabilità inter operatore delle valutazioni, ha condotto molti a mettere in discussione la sua validità. Tuttavia, l’argomento è insegnato in tutti i college di medicina osteopatica e il libro di testo dell’American Osteopathic Association, Foundations for Osteophatic Medicine, gli dedica un intero capitolo. Nei nostri sforzi di rendere oggettivi gli studi di osteopatia craniale, abbiamo considerato il CRI nel contesto di altre note oscillazioni a bassa frequenza della fisiologia umana, come la velocità di flusso del sangue, anche definita oscillazione di Traube-Hering (TH). Abbiamo dimostrato una correlazione statisticamente significativa tra il CRI palpato e un’oscillazione di Traube- Hering tra 0.10 e 0.15 Hz misurata attraverso la flussimetria laser-Doppler7 e abbiamo inoltre dimostrato che la manipolazione craniale influenza in modo specifico il ritmo TH. Moscalenko e Kravchenko10 riportano che la manipolazione craniale esercita effetti comparabili su frequenze con oscillazioni simili (0.12-0.15 Hz) nei fluidi intracranici misurati attraverso la bioimpedenza transcranica. Il corrente studio confronta le frequenze del CRI ottenute attraverso la flussimetria laser-Doppler con quelle ottenute attraverso la palpazione eseguita da medici osteopati qualificati in osteopatia craniale. Abbiamo cercato di spiegare l’usuale discrepanza nei dati ottenuti attraverso i due metodi in sede di valutazione riguardo affidabilità inter operatore in queste misurazioni.

Metodi

La palpazione del CRI fatta da medici osteopati qualificati nelle tecniche di osteopatia craniale è stata comparata con simultanee registrazioni fatte attraverso la flussimetria laser-Doppler.

Partecipanti

Tutti i soggetti hanno firmato un modulo di consenso informato approvato dal comitato istituzionale di revisione del Midwestern University/Chicago College of Osteopathic Medicine in Downer’s Grove, III.

I partecipanti sono stati reclutati attraverso un avviso affisso presso l’area dell’ Osteopathic Diagnosis, Treatment and Educational Service alla American Osteopathic Association Convention tenutasi a Las Vegas, Nev, dal 4 all’11ottobre 2002 e alla American Accademy of Osteopthy Convocation tenutasi dal 19 al 23 marzo 2002 a Norfolk, Va. Tutti partecipanti erano volontari e ciascun partecipante è stato utilizzato una sola volta durante lo studio.

I partecipanti esaminatori erano medici osteopati e a ciascuno è stato chiesto (1) “Puoi palpare il CRI?” e (2) “Sei disposto a comparare la palpazione con la flussimetria laser-Doppler?”. Ogni esaminatore ha palpato un soggetto diverso. I partecipanti oggetto di studio erano medici osteopati o studenti di osteopatia. Costoro erano tendenzialmente individui più giovani (meno di 35 anni) perché queste persone spesso dimostrano una ampiezza maggiore nella componente Traube-Hering della registrazione flussimetrica11-13, facilitando la comparazione visiva tra le registrazioni concomitanti ottenute con la flussimetria e la palpazione.

In questo studio non sono state fatte considerazioni sulla presenza o assenza di specifici schemi di disfunzioni craniali nei soggetti. A causa dell’ubiquità di questi risultati, si è ritenuto che questa categorizzazione avrebbe aggiunto un livello di complessità non necessario al protocollo oggetto di studio e che limitasse la disponibilità dei soggetti.

Condizioni e protocollo

Le valutazioni sono state condotte in un’area (10 × 10 piedi) quieta, chiusa da tende nell’Osteopathic Diagnosis, Treatment and Educational Service messa a disposizione dall’American Accademy of Osteopathy alle rispettive riunioni. Prima di ogni valutazione è stata attaccata al lobo di ogni soggetto una sonda adesiva del flussimetro. Fatto questo, il soggetto si è disteso in modo tranquillo sul lettino. Era essenziale che la sonda e i cavi fossero liberi da tensione così che il flusso sanguigno del lobo dell’orecchio non fosse compromesso. La relativa velocità di scorrimento del sangue era misurata con la flussimetria laser Doppler.

I valutatori erano seduti alla testa del lettino ed erano a conoscenza della registrazione flussimetrica. Usando un tocco leggero6, con le mani in una posizione di contatto da loro preferita, i valutatori hanno palpato il CRI del loro soggetto e pronunciato la f per indicare una percezione della fase di flessione/rotazione esterna del CRI o la e per indicare una percezione della fase di estensione/rotazione interna del CRI che venivano immesse in un file del computer da tecnici di registrazione. Per ogni valutazione sono state effettuate registrazioni continuate della durata da 5 a 15 minuti, con la lunghezza della registrazione determinata dal valutatore.

Flussimetria laser-Doppler

Il monitor di perfusione determina il cambio di velocità Doppler degli eritrociti nel sangue circolante e questa misura è stata digitalizzata per il successivo trattamento dei dati. L’apparecchiatura ha una sonda a fibre ottiche che si appoggia sulla superficie della pelle senza causare alcun disturbo al soggetto. Il flussimetro, il trattamento dei dati e i metodi statistici usati in questo studio sono stati descritti altrove7.

Risultati

La frequenza del CRI è stata calcolata a partire da registrazioni di 44 diversi valutatori, ciascuno dei quali palpava un differente soggetto. Le registrazioni flussimetriche sono state selezionate per l’analisi se mettevano in evidenza una forte TH, cosicché la relazione fra l’evento palpatorio e la lettura flussimetrica fosse facilmente distinguibile. Per questi calcoli è stata selezionata la porzione di ciascuna registrazione durante la quale il CRI è stato palpato in modo consistente, senza ampie lacune nella lettura. Il valore medio di frequenza calcolato per il CRI palpato è stato 4.54 cpm (intervallo 1.25-8.51 cpm). L’errore quadratico medio 2.08; l’errore standard 0,313; e la varianza 4.32.

Commento

Palpazione vs strumentazione

La frequenza del ritmo respiratorio primario/CRI, ottenuta attraverso la palpazione per un normale adulto, fu per la prima volta riportata nel 1961 da Woods e Woods14 da 10 a 14 cpm e questo è il ritmo accettato della frequenza che viene descritta descritta nella maggior parte dei libri di medicina osteopatica6,15-18. Però, sino ad allora, gli studi che documentavano la frequenza del CRI riportavano frequenze più basse ottenute attraverso la palpazione19-22 rispetto alla strumentazione23-26 (Figura 1). Questa discrepanza si presentava indipendentemente dal metodo di strumentazione usata. Upledger e Karni23 usarono un pletismografo applicato al braccio. Questo metodo è stato usato anche per registrare la TH28-33. Zanakis et al24 hanno misurato il raggio di movimento degli aghi da agopuntura impiantati nelle ossa frontali e parietali di soggetti umani, monitorando la luce infrarossa riflessa. Lockwood e Degenhardt25 hanno analizzato i dati ottenuti da Fryman27, che usò trasduttori di pressione piazzati sulla testa. Moskalenko et al26 hanno misurato la fluttuazione dei fluidi intracranici usando la bioimpedenza elettrica transcranica. È stata anche dimostrata la presenza della TH nei fluidi intracranici 34,35.

La palpazione del CRI nel corrente studio (4. 54 cpm) è coerente con i tassi più bassi di frequenza ottenuti attraverso la palpazione e riportati dai precedenti ricercatori3,19,20,22. Se le misurazioni strumentali del CRI fossero invece misurazione della TH, allora sarebbe spiegata la discrepanza fra la frequenza più bassa delle misure palpate e la frequenza più alta delle misure strumentali. L’incoerenza tra palpazione e strumentazione può essere anche spiegata attraverso l’osservazione che, in questo studio, la maggior parte dei valutatori tendeva a palpare il CRI in modo tale che l’evento di flessione era percepito coincidente con una TH e che un evento di estensione era percepito coincidente con la successiva TH (Figura 2) (Palpazione e registrazione flussimetrica comunque hanno mantenuto un preciso registro). Questo metodo ha portato a definire il rapporto tra CRI palpato e TH registrato in ragione di 1:2. La frequenza più alta palpata (10-14 cpm) riportata da Woods e Woods14 e riconosciuta nei libri di testo di medicina osteopatica5,14-18 è coerente con le frequenza ottenuta dalla strumentazione. Vale la pena notare che, di rado, un valutatore potrebbe palpare il CRI in ragione di 1:1 rispetto alla TH (Figura 3). La ragione di questa differenza di palpazione fra singoli valutatori è sconosciuta.

Misura del grado di attendibilità inter operatore

Durante l’elaborazione dei dati raccolti per il seguente studio sono state osservate occasionali irregolarità, con conseguenti lacune sia nelle registrazioni palpatorie che in quelle flussimetriche. Queste lacune, in qualche caso, erano riferite dai valutatori come still point, un fenomeno conosciuto nella pratica della manipolazione craniale36. Per il calcolo della frequenza del CRI, era necessario che scegliessimo quella porzione della registrazione dove il CRI fosse stato percepito chiaramente, senza lunghi intervalli tra le misurazioni, cosa che accade quando i valutatori hanno difficoltà nel seguire il CRI in modo continuativo. Inoltre, due gruppi di ricercatori7,25 hanno notato che il CRI mostra una significativa modulazione di frequenza che causa una variazione del ritmo approssimativamente del 20%.

Figura 1. Una rappresentazione grafica di intervalli quantitativi dell’impulso ritmico cranico (CRI) riportati in letteratura nei 45 anni passati. Con l’eccezione di Wood e Wood 14 , quando i dati sono stati ottenuti con la palpazione, l’intervallo riportato tende a essere più basso (3-9cpm) rispetto a quello ottenuto attraverso qualunque tipo di strumentazione (7-14cpm).

Figura 2. La palpazione dell’impulso ritmico cranico(CRI) comparata con la flussimetria laser- Doppler (registrazione della velocità di flusso del sangue) della oscillazione di Traube-Hering (TH). A, La palpazione del CRI in flessione( f) ed estensione (e) (eventi indicati con linee verticali) e la TH (traccia oscillatoria) in ragione di 1:2. B, Record flussimetrico compresso che mostra la ratio 1:2. Questo è il raporto CRI/TH più frequentemente incontrato dimostrato da esaminatori esperti.

Figura 3. Oscillazione di Traube-Heringe impulso ritmico cranico (palpazione di flessione/estensione) in ragione di 1:1.

Figura 4. Una diminuzione dell’ampiezza della TH in coincidenza con una lacuna nella registrazione palpatoria. Il valutatore ha riportato uno still point (marcato con un asterisco [*]) in tali momenti.

L’irregolarità dei rilievi palpatori, la presenza di still points e una modulazione di frequenza del 20% nel ritmo del CRI, sono tutti fattori che contribuiscono alla variabilità delle registrazioni palpatorie continuative di due distinti tracciamenti del CRI (Figura 4). Diventa quindi virtualmente impossibile stabilire una misura del grado di conformità sequenziale inter operatore. Questa spiegazione indirizza verso l’impossibilità di dimostrare il grado di affidabilità in una successione di operatori, ma non tra due operatori che palpano i soggetti nello stesso momento.

Conclusioni

Nel corpo umano sono stati trovate molte oscillazioni a bassa frequenza nell’intervallo da 6 a 9 cpm (0.1-0.15 Hz) come per esempio la pressione sanguigna28,29,30-33, la velocità del flusso sanguigno (TH)37, la variabilità della frequenza cardiaca38, il tono simpatico nel muscolo38 e l’oscillazione dei fluidi intracranici34. Questi fenomeni possono essere direttamente o indirettamente associati ad oscillazioni del sistema nervoso autonomo, particolarmente della sistema nervoso simpatico. Il CRI, con frequenze riportate nell’intervallo da 4 a 14 cpm (0.06 0.23 Hz), condivide la stessa banda dello spettro di frequenza con le sopra menzionate oscillazioni fisiologiche. È stato mostrato che il CRI corrisponde alla bassa frequenza TH nella velocità di scorrimento del sangue7. Inoltre è stato dimostrato che le tecniche di manipolazione craniale influenzano la TH8,9 e oscillazioni simili a bassa frequenza dei fluidi intracranici10. È ingenuo, però, arrivare alla conclusione che questi fenomeni misurabili sono espressione del meccanismo di respirazione primaria o perfino del CRI. Piuttosto, questi fenomeni offrono punti di accesso attraverso i quali i ricercatori possono studiare l’elusivo aspetto dell’osteopatia craniale.

Utilizzando questo approccio con la flussimetria laser-Doppler, abbiamo portato chiarezza sulle discrepanze tra le diverse frequenze del CRI rilevate e precedentemente non spiegate.
In aggiunta, osservando le relazioni tra il CRI palpato e la TH , siamo stati in grado di offrire una possibile spiegazione delle difficoltà incontrate quando si cerchi di comparare sequenzialmente il ritmo del CRI palpato per stabilire il grado di attendibilità inter operatore.

Questi studi rappresentano solo l’inizio del lavoro che è necessario sia fatto. Sebbene gli esaminatori abbiano palpato il CRI mantenendo un preciso registro con le oscillazioni del flusso sanguigno misurate strumentalmente, noi non possiamo spiegare perché la maggior parte dei medici osteopati che abbiamo studiato hanno palpato il rapporto CRI/TH in ragione di 1:2 e mentre un piccolo numero di medici osteopati hanno palpato il rapporto CRI/TH in ragione di 1:1. Quest’osservazione, oltre al riconoscimento delle irregolarità palpatorie degli esaminatori e ad una significativa modulazione di frequenza nel ritmo del CRI, fornisce materiale per possibili approfondimenti riguardo l’inafferrabilità della positività della misura di affidabilità inter operatore. Mentre l’impatto della manipolazione cranica sulla TH e sulle oscillazioni a bassa frequenza dei liquidi intracranici sono stati precedentemente dimostrati8-10, il valore terapeutico di questi cambiamenti nella fisiologia fondamentale non è stato ancora dimostrato. Se i ricercatori vogliono dare una risposta alle questioni poste sopra e quantificare il contributo che l’osteopatia craniale porta alla pratica della medicina osteopatica, è imperativo che questo lavoro continui in molteplici direzioni, portato avanti da molti ricercatori che usino la più grande varietà possibile di metodi strumentali.

Lettura critica e traduzione a cura di:
Nicoletta Fabbri studentessa PT AbeOS

Revisione a cura di:
Davide Terzi DO mRoi AbeOS Scuola di Osteopatia, Bologna

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